区医疗保障分局“十三五”工作回顾工作总结及“十四五”发展计划
xx市医疗保障局xx分局自xxxx年x月机构改革新组建以来，以提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，以落实民生实事为核心，以维护医保基金安全为己任，积极履职尽责，优化医保服务，推进医保事业发展。
一、“十三五”发展回顾
（一）聚力医保惠民政策落实，扎稳医保工作根基。一是基本医保应保尽保。截至目前，xx区基本医疗保险参保xx.xxxx万人，其中职工医保参保xx.xxx万人，城乡居民医保参保xx.xxxx万人，生育保险参保xx.xxxx万人。户籍人口基本医疗保险参保率达xx.xx%。二是长护险制度实施有效推进。xx区现有长护险协议定点机构x家。截至目前，xx区已受理评定通过长护险xxx人，已享受长护险待遇的有xxx人，其中居家亲情护理xx人，机构上门护理xx人，养老机构护理xx人。
（二）聚力“最多跑一次”改革，提升窗口效能。实施提高网上办、掌上办x条具体措施，确保完成网上办、掌上办的受理量达xx%以上的硬任务。截至目前，我局网办率达到xx.xx%；今年x月完成特殊病种省内异地就医直接结算，参保人办理特病登记后在省内市外二级以上医XXX点医院直接刷卡结算特殊门诊，让参保患者省内特殊病种门诊就诊“零跑腿”。
（三）聚力医保基金监管，筑牢基金安全防线。全区现
有定点医药机构xxx家，分别为定点零售药店xx家，定点医疗机构xx家，其中公立医疗机构xx家，私立医疗机构x家。深入开展医XXX点机构检查工作，共查处问题两定机构xx家，给予相应处罚。公立医疗机构自查自纠取得实效，通过实地督导，核定全区违规及退还金额共计xxxxx.xx元，涉及xxxx人次。
（四）聚力药械集中采购和药价监管，优化医药环境。一是稳步推进药械集中采购工作。辖区公立医疗机构药品集采结算率居全市前列。二是积极落实医药价格监管工作。医药服务价格改革步伐加快，完成区级公立医院控总量腾空间责任书签订。药品价格调整按时规范，确保辖区药品价格合理供应。
（五）聚力医保精准扶贫，保障医疗救助落地。在做好“三服务”活动、“医保在你身边”志愿服务活动和政策宣传的基础上，健全常态长效机制，高度重视医保扶贫工作，实现了资助参保率xxx%，医疗救助政策落实率xxx%，xxxx年以来全区医疗救助（包括困难群众资助参保费用）支出达xxxx万元左右。全区所有开展住院业务的定点医院都已实现医疗救助一站式结算。
（六）聚力医保支付方式改革，优化医保资源配置。xxxx年x月开始全区提供住院服务的医XXX点医疗机构已xxx%纳入DRGs改革，医保支付改革病例入组率已达xx%以上，确保DRGs点数付费改革顺利实施。
二、xxxx年亮点工作
（一）积极探索医保精准扶贫模式，实现医疗救助对象个人自负医疗费兜底保障。xx分局积极配合xx区政府，出台特殊困难群体脱贫兜底保障政策，率全市之先推出为医疗救助对象购买“补充商业医疗保险”，实现医疗救助对象自负部分费用赔付率xxx%。通过在xx公司购买补充商业医疗保险的方式，对医疗救助对象符合医保政策范围内的住院医疗费用，在基本医保、大病保险及医疗救助等报销后，其个人自负部分予以全额救助，每年支出xxx万元。同时配合区慈善总会，将医疗救助对象的自费自理部分费用在慈善总会医疗专项救助基金xxx万里予以按比例补助。上述措施将基本避免xx区“因病致贫、因病返贫”现象的发生。
（二）积极探索医保基金监管模式，成立全市首个医XXX点零售药店协会。为加强医XXX点零售药店的行业自律，进一步筑牢医保基金安全防线，于x月份协助成立xx市xx区医XXX点零售药店协会，实现全部医XXX点零售药店xxx%全覆盖。签订了行业自律承诺书，出台了自律公约和自律制度。同时，以医XXX点零售药店行业协会副会长以上会员单位牵头，将全区划分为x个片区，选派优秀药师、营业员、信息人员等成立内部交流互查队伍，截至目前，已不定期开展协会内部交流互查活动x次，发现问题解决问题，既提升了行业竞争力，又充分发挥了第三方监管力量。
三、存在问题与短板
（一）医疗保障待遇水平还有待提高。目前，医保实际报销水平与群众的期望还存在一定差距，群众获得感还有待提升。群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担较重，“因病致贫返贫”还是致贫的主要因素。
（二）医保基金监管薄弱。医XXX点医药机构逐年递增、医保业务量增长、办事时限要求大幅压缩而医保机构新组建后编制人员相对不足，存在医保基金监管不到位的风险。
四、“十四五”期间的发展计划
（一）完善多层次的医疗保障体系
1.完善基本医疗保险制度和政策体系。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策。逐步改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
2.健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，全面落实资助重点救助对象参保缴费的财政政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
3.建立重大疫情医疗保障制度。在总结新冠疫情治疗保障经验的基础上，进一步完善重大疫情医疗救治费用保障机制，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，防范疫情扩散。
4.加快发展商业健康保险、探索非营利性民间健康保险。重点推动补充商业医疗保险的发展，有效发挥商业健康保险在基本医疗保障范围外医疗费用和个性化医疗需求补充作用。积极引导建立以募捐解决医疗费用为主的非营利性组织，鼓励社会各界为特定病种、特殊患病群体、重大疫情等突发公共卫生事件捐助，从而让社会慈善在医疗保障领域发挥更加积极的作用。
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