县医疗保障分局年度工作总结和20**年医保建设工作规划

　　一、xxxx年工作总结

　　xxxx年，我局紧紧围绕区委区政府和市医保局的总体部署，强化谋划，把握关键，狠抓落实，医保各项事业持续健康发展。

　　（一）医疗待遇水平持续提高。一是扎实做好全民参保工作。xxxx年度xx区户籍人口xxxxxx人，实际应保人数xxxxxx人，已保人数xxxxxx人，户籍人口参保率达xx.xx%，做到应保尽保。二是精准落实医保扶贫政策。全区困难群体免费参加城乡居民医保xxxx人，资助参保率达到xxx%。做好医疗救助一站式结算工作，医疗救助政策落实率达xxx%。截至xx月，一站式重点救助xxxx人次，共计xxx万元。报销医疗救助xxx人次，支付xxx万元。三是切实扩大长护险政策受益面。积极对接区公安分局、民政局、残联、各街道、社区以及各医院卫生院等单位，全力摸排长护险潜在对象，截至xx月底，通过长护险评估xx人，签约xx人。续签长护险定点机构x家、新增x家（xx有限公司永中护理站、xx区美好老人院、xx曙光医院），其中xx曙光医院为全市首家长护险定点医疗机构，能基本满足辖区失能人员护理需求。

　　（二）医保重点改革扎实推进。一是积极推进DRGs支付方式改革。组织各医院开展了DRGs学习培训，并督导做好医保版疾病诊断和手术操作分类与代码的维护，按时完成月病案填报，梳理住院结算数据业务中发现的问题，并按要求加以落实整改。对x月xx日刚开业的协爱医院加强系统改造指导，及时赶上了进度。同时，督导各医院完成了DRG支付改革基础数据调整和DRGs点数付费改革进展评估工作。二是不断推进药品耗材带量采购改革。以参保人负担减轻实际数据为实例，在各公立医疗机构的公众号上开展药品带量采购政策宣传，提高惠民政策的群众知晓率。稳步推进国家组织药品集中采购第一、二、三批中选药品及省级部分集中采购药品采购实施工作，督导全区公立医疗机构规范有序开展药品、耗材的集中采购，并及时做好短缺药品的协调及反馈。抓准数据分析时间节点，密切监测采购动态，督导全区各公立医疗机构及时按月结款。鼓励民营定点医疗机构和定点零售药店加大平台采购量。三是深化医疗服务价格管理改革。每季度开展医疗服务价格改革督导，指导辖区公立医院（xx、区中西医结合医院）落实《xx市区公立医院医疗服务价格改革考核办法》责任书要求，努力控总量、腾空间、调结构，两所公立医院医疗服务价格改革年度考核预评分均达xx分以上。将xx协爱医院及xx曙光医院纳入“药品零差率”阵营，并按二级公立医院相关规定进行价格管理。

　　（三）经办服务质量不断优化。一是做好新冠肺炎疫情期间及后续医疗保障。不折不扣落实新冠肺炎确诊和疑似患者综合保障政策、医保助企服务“十条措施”，重点抓好企业缓缴医疗保险费和阶段性减免企业职工医保费的政策落实，推动企业复工复产。疫情期间，共有xxx家企业申请缓缴医疗保险费，总计xxxx.xx万元，并将其录入“白名单”管理。xx区减半征收x-x月基本医疗保险的企业单位缴费共xxxxx条，金额xxxx.xx万元；以单位方式参保的个体工商户的单位缴费共xxxx条，金额xx.xx万元。疫情防控期间，还大力推行“零接触”办理、网上掌上绿色办、电话咨询预约办、可缓业务推迟办、涉疫业务加速办、待遇发放按时办，进一步优化经办服务，降低人群集聚风险。二是实现罕见病门诊药品异地实时刷卡结算。x月xx日，在我区参保的罕见病患者余某在x大学医学院附属儿童医院完成罕见病门诊用药实时刷卡结算，成为我市首位异地结算的参保人。该参保人被诊断为法布里病后，院方在省异地平台申请罕见病备案，后经我局多方对接、审核确定，在浙大儿童医院直接刷卡结算，避免了先全额垫付费用后到参保地报销的繁琐流程。该做法在市府办《信息要情》刊登后，得到了汤筱疏副市长的肯定批示。三是深化“医+银”合作。组织xx农商行各网点工作人员开展医保业务一对一实操培训，目前，xx农商银行各网点已全面铺开医保经办工作，群众可在各网点直接办理城乡居民医保参保、基本医疗关系转移等xx项医保业务。

　　（四） 医保基金监管初见成效。一是国家医保医师信用体系建设试点工作顺利推进。全面完成国家医保医师信用体系建设试点中期任务，医保医师应用场景已在xx区第一人民医院（国家医保基金信用体系建设的医保医师试点区）落地，并与区卫健局等部门联合下发《xx市xx区医疗保障医保医师信用管理应用细则》。试点开展“十佳医保医师”评比、医保医师分类管理、医保医师评分等级纳入年终考核评级等工作，并在全区各大医院进行推广。二是自查自纠工作有序开展。对全区xx家定点医疗机构，从xxxx年x月至xxxx年x月的医疗行为开展自查自纠，包括重复收费、分解收费、超标准收费、自理项目、高套病种、规避入组等。此次自查自纠发现问题涉及xxxx人次，其中不合理收费最为严重，涉及xxxx人次，拟退回金额xx.xx万元（诊疗药品xx.xx万元、耗材x.xx万元）。三是打击欺诈骗保宣传活动成效明显。积极落实省、市基金监管有关规定，以“医保基金监管宣传月活动”为契机，与区各大媒体合作，通过xx发布、阅xx、今日xx等平台，全方位开展医保反欺诈宣传活动。开展“双随机、一公开”专项检查工作。目前，执法人员掌上执法开通率、掌上执法率、监管事项认领率、双随机任务完成率、应用信用规则率等指标均达到xxx%。

　　（五）两定机构管理日趋规范。一是加强医XXX点药店协议管理。xx月份启动定点零售药店“集中整治提升月”行动，组织全局干部分x个小组对全区xx家定点零售药店进行为期一个月的地毯式检查，对药店医保药品价格及占比、药品进销存管理、处方药管理等进行现场检查，重点检查欺诈骗保行为和违规违约行为，确保医保政策落实和医保基金安全。二是严格医保医师管理。xx月份完成xx协爱医院、xx伯思立医院、xx曙光医院等六家医疗机构申报的新增和注销医保医师的审核工作。对今年新增医保药店xx雍华大药房、x康盛堂大药房永中店等进行信息申报审核，并在本地和国家两个平台上对数据进行更新维护。

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