市医疗保障分局年度工作总结和下一步医保数字化改革工作思路
xxxx年，医保xx分局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心支持下，以维护医保基金安全为首要任务，以医保领域改革创新为目标动力，聚焦慢病保障、智慧监管、基金监测三条主线，坚持内外并举、联动协作，以奋发有为的精神状态和务实担当的作风，蹄急步稳开展各项工作，稳步推动全区医疗保障事业高质量发展。现将xxxx年工作总结如下：
一、基本情况
参保覆盖范围不断扩大。截至xxxx年底，全区医疗保险参保人数为xxx.x万人，较上年同期净增x.x万人，基本医疗保险户籍参保率达到 xx.xx%。xxxx年度“西湖益联保”参保人数为xx万人，参保率为xx.xx%；xxxx年度“西湖益联保”参保人数为xx.xx万人，参保率为xx.xx%。符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率、公立医疗机构在省药械采购平台的药品及医用耗材采购率均已达xxx%，顺利完成市级目标。
管理智治水平有效提升。截至xxxx年底，区内基本医疗保险列支费用xx.xx亿元，较上年同期增加x亿元，同比增幅x.xx%，医保基金运行平稳可控。全区医XXX点医药机构xxxx家（零售药店xxx家，医疗机构xxx家）。医疗机构中社会办医疗机构xxx家，公立社区卫生服务机构（含服务站）xxx家，区级医疗机构x家。三级（医保结算等级）医疗机构x家、二级医疗机构x家；以老年病治疗为主医院xx家，眼科等专科类医院x家；医保登记住院床位xxxx张，广覆盖、多层次、精细化地满足了群众就医购药需求。
案件查处力度明显增加。截至xxxx年底，现场稽查定点医药机构xxx家次，网上排查可疑人员xxxxx人次，约谈xxx人次，立案查处xx件，其中移送公安x件、行政处罚xx件、解除服务协议x家、暂停服务协议xx家、责令整改xx家，处理医保医师xx人，罚款xx.xx万元，追回医保基金xxxx.xx万元。
行政管理工作有序推进。截至xxxx年底，共协办人大建议x件，政协提案x件，均已按要求完成办理。共受理各类信访件xxxxx件，已全部办结。xxxx年我局共发文党组文件xx个、行政文件xx个。共接收、处理、分派各级各部门会议等文书xxxx余件，共计整理文书档案xxxx件。通过政采云采购物资xx次，其中提交采购计划xx次，金额合计xxx.xx万元，预算执行率为xx.xx%。局机关软件正版化覆盖率达到xxx%。协调对接相关单位做好新址装修搬迁各项工作，完成机构改革“回头看”、法治政府建设“最佳实践”项目培育申报、公务员招录、公务员平时考核和选调生考核、人事档案核查移交、非在编人员委托代理、健康单位申报、无烟单位创建、公共机构能耗统计、浙政钉单轨运行等工作。
二、xxxx年工作完成情况
（一）坚持党建引领，全面从严治党
1、以“初心”为本色，打造思想领先的模范队伍。自党史学习教育启动以来，我局迅速行动、精心安排，突出学党史、悟思想、办实事、开新局，全方位、分层次开展党史学习教育。依托专题会议、固定党日和模范机关创建等活动，结合集中学习和自主学习、规定动作和自选动作，以开辟专版随时学、党史故事鲜活学等多种形式开展学习，深耕“学、悟、做”这块责任田，推动党史学习教育落地生根，引导全体党员干部自觉树立“初心意识”与“使命意识”。
2、以“四同”为亮色，打造行动率先的联动堡垒。进一步深入构建“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的四同联动机制，以“民呼我为”、“民情双访”、“三服务”活动为契机，党组成员带队走访社会办医疗机构xx余家次；开展“民呼我为”主题政策宣传进社区咨询活动x次；组织定点医疗机构开展了“学党史 知医保”知识竞赛活动；开展定点医药机构座谈会xx场次；举办“书记讲党课活动”x次、党组成员讲党课x次。通过分解实施“四同”联动机制各项工作，着力形成区域化党建工作新格局。
3、以“清廉”为底色，打造风清气正的政治生态。主动全面构建从严治党责任体系，压实压紧党组主体责任、党组书记第一责任、班子成员“一岗双责”，严格落实“三重一大”事项党组讨论制度。出台了《xxxx年x市医疗保障局xx分局党风廉政建设和反腐败工作领导和责任分工》，制定了一系列日常管理办法和分级防控制度，针对x大类xx项具体内容进行岗位风险等级评定，实施管理防控措施，进一步规范工作程序和监督机制。结合业务工作深入推进“清廉医保”建设，每周发送廉政短信，每季开展科室负责人书面述职述廉，不断提高党员干部的廉政意识和作风效能意识。
（二）推进改革创新，提升智治水平
1、创新定点管理模式。积极推进实名制监管，加快我区实名制系统和“医保管家”视频监控系统建设，确保事前控制和事后留痕。截至xxxx年底，全区累计实名认证xxxx.x万余人次，拒结xx.x万人次，累计医师药师人脸认证考勤xx.x万人次。加强第三方医保经办协管，持续探索“政保合作”监管模式，累计调查外伤案件xxx件，医保基金拒付xxx万元。实施日常巡查促进定点机构完善自我管理，对全区定点单位进行现场检查和指导，创新推行医保业务日常考试机制，正向促进定点机构医保管理知识学习，xxx家次定点医药机构参加了医保业务日常考试，xxx家次考核通过，通过率稳定在xx%左右。以考促学促管，确保医保政策的贯彻落实，有效提升医药机构自身管理能力。
2、深化信息化与标准化建设。全面清理医保经办机构、药品、诊疗、材料、疾病、医师、药师、护士等xx项基础信息并统一赋码，已累计梳理修正数据xx余万条，完成系统改造和基础信息库、执业人员信息库、机构信息库的国码映射，初步实现医保基础信息库按照省市统一标准上传，为双码运行直至过渡到国家编码统一运行夯实基础。优化数据信息，夯实“智慧医保”建设基础，全面落地医保电子凭证推广使用，形成有鲜明医保特色，便捷、高效、安全的脱卡扫码支付渠道。
3、加快医保领域数字赋能。探索推进“智慧医保”改革，采取“四线并联”的做法积极推进数字化改革，联动省市医保部门推进“智慧医保”整体建设、联动区发改局推进数字社会系统建设、联动区卫健局推进“健康大脑+智慧医院”建设、联动区数管局推进“驾驶舱微应用”、“智慧村庄”、“未来社区”建设。同时，积极推进医保“x+x”建设，已初步完成“医保智退（医保退休业务智能化办理）”、“医保数字脉络（医保系统数字化管理）”两项大屏端应用开发，建设集成“数字医保、待遇预警、大病智推”三大功能模块一体的“医保天眼”项目，数字赋能医保智能管理和服务。
4、推进医疗服务价格改革。按照“同城同步同价”改革精神，严标准、严审核、严程序，重点对全区xx家民营医疗机构实施全覆盖审计和xxxx年度的x家公立医疗机构开展“腾空间、控总量”第三方审计工作。xxxx年累计审计民营医疗机构xx家，责令整改xx家，立案处理x家，追回医保基金xxx.xx万元。完成xxxx年度医疗服务价格改革“腾空间、控总量”考核审计，全区x家医院均完成考核目标任务。
（三）强化常态监管，保障运行效能
1、做好总额预算管理。做好xxxx年度结算管理清算，根据本区医保基金运行情况，充分考虑疫情影响、慢性病用药保障等因素后制定年终清算方案。经门诊总额预算清算总超支分担为xx.xx万元。以协议管理为基础，完善考核评定机制，对全区医XXX点医药机构进行考核排名，以考核结果为依据扣除预留款，纳入年度考核共计xxx家单位，考核扣除预留款xxx.x万元，较上年度增长了xxx%。落实医保支付方式改革，平稳推进住院医疗费用DRGs点数法付费，审核完成xxxx年度医院上传需反馈调整分组病案xxxxx份。
2、加强执法监督力度。加强定点医疗机构医保专项整治，联动公安、卫健、市监和纪检等部门，发挥部门优势互补作用。根据省市局统一部署，全年开展了x次打击欺诈骗保专项整治行动和x次“双随机”专项检查活动；联合区纪委监委派驻第八纪检监察组开展专项督查x次，通报纪检部门行政处罚案件x件，移送公安部门x件。同时，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，重抓大案要案，形成有效震慑。把举报投诉多、结算异常机构作为日常重点排查对象，查找案件线索，并配合公安部门做好涉嫌骗保犯罪案件的后续查处工作，坚持有诉必查“零容忍”，持续捍卫医保基金安全。
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