区医保分局20**年工作总结和明年工作思路
今年以来，xx医保分局紧紧围绕全区医疗保障事业高质量发展的总体目标要求，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中全会精神，认真落实国家、省、市、区委和区政府决策部署，践行以人民为中心的发展思想，着力在改革发展上求创新、在完善制度上求突破、在优化管理服务上求提升、在健全机制体制上下功夫，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”，切实在民生热点痛点难点问题上精准施策，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
一、 基本情况
（一）参保扩面。全区医疗保险参保人数达到xxx.x万人，其中职工医保xx.x万人，居民医保xx.x万人；居民医保中老年居民xx.xx万人，非从业人员xx.xx万人，未成年人xx.x万人，大学生xxxx人 。今年医保新增xx.xx万人，净增x.xx万人，完成扩面任务的xxx%，医疗保障范围进一步扩大。
（二）基金收支。全区职工医保基金收入xx.xx亿元，支出xx.xx亿元。居民医保收入x.xx亿元，支出x.xx亿元，医保基金运行基本平稳。
（三）定点单位。全区现有医XXX点单位xxxx家，其中药店为xxxx家，门诊部xxx家，医院xxx家，xx公司x家。xx辖区内现有xxx家医疗机构和xxx家定点药店。
二、主要指标完成情况
（一）努力做到应保尽保。全区基本医疗保险覆盖率达到xx.xx%。（二）稳步提高保障待遇。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别为xx.x%和xx.x%；居民医保财政补助提高到每人每年xxx.x元，大病保险报销比例提高到xx.x%。（三）大力实施精准扶贫。困难群体纳入基本医保范围覆盖率达xxx%，符合医保补偿规定的个人自付医疗费用救助比例达xx%以上。（四）加快推进医保支付方式改革。按病种付费的病种数达xxx种，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达xx%以上。（五）扎实开展医保基金监管。两定机构现场检查全覆盖，定点医药机构智能监控覆盖率达xxx%，医生遵从率达xx.xx%。（六）着力优化医保经办服务。审批服务清单内事项网上可办率xxx%，异地就医“不见面”备案覆盖率xxx%，基本医疗保险异地就医社保卡持卡率xxx%，经办服务满意度xx%以上。实现与x市门诊费用直接结算。
三、主要工作开展情况
（一）加强基金监管，打击欺诈骗保行为。一是扎实开展欺诈骗保专项行动。根据国家、省和市统一部署，组织开展“医保基金监管年”活动，通过实地问询、当面约谈、持续跟踪、定期回查等形式，加强对定点医药机构现场检查和监管力度，覆盖率达到xxx%，暂停xx家医药机构医XXX点资格，取消xx家医药机构医XXX点资格。二是筑牢“互联网+监管”防线。持续推进医保智能审核系统建设，接入运行的定点机构达到全覆盖，涉及医疗诊疗服务和药品金额x.x亿元，直接减少不合理支出x.xx亿元，追回违规医保费用xxx.x万元。三是开展社商合作强化外伤管理。依托商保布局网点广和上门服务优势开展对医保大额费用和外伤可疑费用的实地稽核工作，确保医保基金合理合规支出。
（二）完善政策体系，确保保障待遇落实。一是推进落实生育保险和基本医疗保险合并实施。严格按照《市政府办公室关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》（xx政办发xxx号）工作部署，联合财政和社保中心做好生育保险和职工医保合并实施工作，做到统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工待遇不变和基金可持续。二是扎实做好居民医保参保缴费工作。制定下发《区政府办公室关于公布xxxx年度xx区城乡居民基本医疗保险和长期护理保险筹资标准的通知》（xx政办发xx号）、《关于做好xxxx年度xx区城乡居民基本医疗保险和长期护理险参保缴费工作的通知》（xxx医保发x号），明确缴费对象、缴费方式和职能部门任务要求，审核符合免缴条件的困难群众x.x万余名，联合人社、税务、银行等部门，做好xxxx年度居民医保和护理险集中参保缴费工作；制定调整机关、事业单位社保缴费基数，做好申报缴费工作。三是提高城乡居民大病保险保障水平。将城乡居民和城乡困难群众医疗救助对象大病保险分段支付比例在原有基础上分别提高xx%，并在原有保障对象的基础上，将具有我区户籍的临时救助对象和支出型贫困家庭中属于“大重病患者”的参保人员，纳入城乡困难群众医疗救助范围。按照国家和省统一部署，及时把新增的国家xx种谈判药品和xx种抗癌药纳入医保，调整x种特药价格和支付标准，不断贴近群众用药需求。持续深化“社商合作”大病保险经办模式，按照合同期限，完成xxxx-xxxx年度城乡居民大病保险项目招标工作。四是优化医疗救助筹资比例。按照《区政府办公室关于进一步明确基本医疗保障政策和长期护理保险政策的通知》（x政办发xxx号）文件要求，取消x元/人/月定额标准，改为每人每月按医保个人账户划拨基数的x.x%筹集（职工住院基本医疗保险参保人员按缴费基数或养老金的x.x%筹集）。
（三）优化经办模式，提升医保服务效能。一是xxx金保信息一体化顺利上线。在xx“五险合一”全能经办模式的基础上，从最初梳理xxx差异到确定差异处理方法；从确定需求方案到多方位修改测试程序；从上线前周密部署到十一长假全力保障上线，到最终xxx金保系统顺利整合，保证了各项业务的正xx办理。二是规范经办流程和标准。加强对社保中心业务指导，就xx区基本医疗保险征缴、转移、待遇享受等xx项问题进行专题研讨，进一步规范经办流程，统一经办标准，通过经办系统流程再造，持续推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”、“一窗口”、“一单制”服务模式。三是异地就医政策落地生根。将异地就医直接结算备案范围从具体定点医疗机构扩大到地市或省份，简化异地就医备案流程，开通传真备案和网上备案模式，实现异地就医“不见面”备案全覆盖，目前跨省异地联网结算医院数量已增至xxxxx家，新增办理异地就医xxxx余人，发放异地就医人员门诊费xxx万元，发放慢性病补助xx万元，选择办理联网结算人数xxxx人。
（四）严格费用控制，提高基金使用效率。一是做好年度清算工作。根据xxxx年定点机构总体医保支出情况，在区人社局和区财政局的支持下，针对xxxx年度定点机构医保费用进行了全面的考核和清算工作。其中，结合超住院总额控制指标的医疗机构予以实际情况的考核和倾斜，针对全年总额控费单位预算进行了适度的补偿，两项共补偿xxxx万元。职工医保基金结付率为xx.xx%，居民医保基金结付率为xx.xx%。二是严格落实总额控费制度。根据医疗机构运行实际，在xxxx年医疗机构住院医疗费用标准的基础上，下发《关于公布xxxx年度关xx区基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算标准等事项的通知》，对xx家定点医疗机构实行总额预算控制付费，职工医保、居民医保住院费用总额平均分别增长xx%和x%，通过规范住院医疗费用结算，控制住院医疗费用增长，提高基本医疗保险基金使用效率。三是建立基金支出预警机制。每季度对总额预算单位住院医疗费用使用情况进行统计分析，结合结算人次、次均费用变化因素，对实际支出严重超出预算比例的医疗机构医保部门进行约谈，由医疗机构说明情况，共同分析原因、寻找对策。四是动态调整医疗服务价格。根据医疗机构床位变化需求，联合区卫健局对xx第四人民医院、横山桥卫生院、礼河卫生院等x家医疗机构床位费进行核定，共核定住院床位xxx张。
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