市医疗保障局20**年工作总结及20**年医保民生工程创新工作思路

市医疗保障局20**年工作总结及20**年医保民生工程创新工作思路

　　今年以来，xx市医疗保障局xx分局认真贯彻落实深化医疗体制改革有关要求，以完善制度建设和提升绩效为主线，以全面完成上级下达的目标任务为核心，坚持抓创新、重监管、优服务、建品牌、促提升，盯紧标杆，践行新时代xx人精神，展现医保领域“重要窗口”风采，着力打造制度更完善、质量更优、群众获得感更强医疗保障体系。

　　一、xxxx年工作总结

　　（一）强化扩面工作，加强医保基金安全运行

　　截至xxxx年xx月底，xx区户籍人数xx.xx万人（不含灵昆），户籍人口参保数xx.xx万人，我区医疗保险户籍人口参保率达xx.xx%；本统筹区内参保人数为 xx.xx万人，其中，本统筹区内基本医疗参保xxxxx人，城乡医保参保xxxxx人，生育保险参保xxxxx人。医保基金收入xxxxx.xx万元，减少xx%；基金支出xxxxx万元，增幅 x%；基金累计结余xxxx万元，增长xx.xx%，实现基金可持续运行。通过开展“打击欺诈骗保维护基金安全”线上和线下的宣传，对两定机构和参保人员的违规违约、欺诈骗保行为形成有效震慑。开展了公立医疗机构自查自纠工作。对各定点医疗机构上报的数据核查，区人民医院自查合计xxxx人次（项），涉及金额xxxxx.xx元，除原先已被中心剔除的费用xxxxx.xx元外，剩余xxxx.xx元已退回医保基金账户。截至目前，共稽核外伤事故xxx例，其中xx例属于应由第三方责任人承担或属于工伤支付范围内，根据医保有关政策予以拒付，累计金额xx.xx万元。

　　（二）推进新冠疫情防控，彰显医保担当精神

　　一是推出疫情期间不间断服务。发布《告全区参保人员书》，简化程序，推出业务办理“不出门”，疫情防控期间共办理异地转诊登记xx人次，网上问诊xxx人次。针对大门镇血透病人因疫情无法血透治疗，群众反映疫情防控期间买不到药、没药买等问题，帮助代购取药并送药上门，实现就医购药“零跑腿”。二是落实疫情医疗保障政策。预付给区人民医院医保资金xxx万元用于救治新冠患者。并为身处疫情防护一线的xxx名一线医护人员及x名援XXX医护人员制定并捐赠专属保障保险。实施助企服务“十条措施”。发布《xx企业复工复产医保指引手册》，全力抓好企业缓缴医疗保险费和阶段性减免企业职工医保费的政策落实，推动企业复工复产。减征期x-x月内我区基本医疗保险费累计减征xxxx.xx万元，惠及企业xxx余户。三是发挥党员干部率先垂范作用。党员干部以身作则，始终站在最前列、冲在第一线。从药店巡查监管、卡口值守及xx机场、动车站驻守等各项防控工作，一件不落。同时，医保工作人员主动承接口罩免费发放工作，我区累计定点投放口罩约x.x万只，得到群众好评。

　　（三）提供微管家服务，助推“最多跑一次”改革

　　一是建立“医保微管家”工作机制。组建引导员队伍，制定具体实施方案。由传统的被动服务转为主动管理，为重点服务对象提供医保政策宣传及相关信息，开通“电话办”、“邮寄办”、“专人代办”等方式，累计电话办业务达到xxx余件，邮寄办服务达到xx余件，获得多位群众的感谢信与留言点赞。二是拓展医保服务多样渠道。实施医保一站式结算，将xx项医保业务下放至xx个基层网点，打造医保十分钟服务圈。梳理“刷脸办”“全域办”“秒办”“无感办”“信易批”等多个事项，以“领跑者”和“零跑腿”为目标，充分利用“互联网+政务服务”和智能一体化经办平台，不断提升用户体验感。三是打通特病诊疗报销零跑腿。以往去区外就诊需要自费结算后回来报销，给特病患者带来不便。经医保xx分局积极向上争取，特病患者在市内x家定点医疗机构和x家自选定点医疗机构就诊，以及省内跨区域二级以上所有定点医疗机构诊疗均可直接刷卡结算，无需再支付现金后报销，预计受益患者可达xxxx人次，目前共有特病受益人员xxxx位。

　　（四）落实医保惠民政策，稳步提升保障水平

　　一是执行带量采购改革。按照全省统一部署，落实国家药品、耗材带量采购政策。通过带量采购，量价挂钩、以量换价，实现药价明显降低，减轻患者药费负担。在“x+x”降幅在xx%以上的基础上，此次药品集中采购和使用扩围中选药品价格进一步下降，平均降幅达xx.xx%，执行xx个多月来已为患者节约药品费用xxx.xx万元，用药负担显著减轻，医疗机构及患者均反映效果良好。二是推进支付方式改革。聚焦“保基本民生”，靶向发力，明确xxxx年医共体基层医疗机构的人头定额标准，推行DRGs点数法付费改革，病组入组率达到xx.xx%。实行总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩，按照“定额控制、结余留用、超支分担”的原则进行结算。三是推进长三角医保一体化。按照省、市医保局关于长三角医保一体化相关工作部署，我区创新措施、加力推进，实现省内与x、x、xxx个城市，xxxx余家医疗机构均可持卡就医、实时结算。截至今年xx月底，xx参保人员在长三角地区异地门诊累计结算xxx人次，涉及医疗费用xx.xx万元，基金支付xx.xx 万元。四是落实医保精准扶贫。梳理重点服务对象，为医保扶贫救助对象、罕见病患者、外伤患者、特殊病患者等重点人群提供主动提醒、入户走访、上门核查、短信提示等个性化服务，实现资助参保和医疗救助均达到xxx%。据统计，xxxx年度困难群众救助达xxxx人次，救助资金xxx万元。

　　（五）围绕“防风险”机制，加大医保监管力度

　　一是开展“双随机、一公开”专项检查。完成监管事项的认领，建立健全“检查对象名录库”和“执法检查人员名录库”，建立“两库”动态管理机制，做好动态维护工作。按省市工作要求，建立x%的抽查比例的民营医院和药店的检查任务，完成检查对象和人员抽取，联合市监局，完成双随机检查。二是推进基金监管信用体系试点建设。我局承接市局信用监管体系试点任务的主体，配合市局完成药店信用指标、应用场景、数据采集方案、信用分评定方案的制定讨论，整理区内定点药店的信息和历年处罚数据。整理药店日常巡查的检查内容，形成检查表格。

　　二、xxxx年亮点工作

　　（一）推进智慧医保平台建设，助力医保微管家服务。一是全市首创“飞药商城”。充分运用“借机、借力、借技术”手段，为xx群众量身搭建飞药商城平台，提供在家选药下单、送药上门、移动医保支付等全方位服务，满足群众线上医保购药需求，该项目被列入xx区xxxx年度民生实事重点项目，截至xx月xx日，已完成医保药品派送xxx单，金额xxxxx.x元，服务群众xxxx人次。二是创新“去窗化”举措。搭建医保智能语音系统，构建智能化、人性化、高效率的智慧医保话务分流系统，实现群众咨询电话分流，减少咨询电话等待时间。建设微信便民小程序，为群众提供线上容缺材料上传、报销凭证申领、医保药品诊疗项目查询、区内定点医药机构查询等功能模块，实现参保群众跑零次。不断加强信息化建设，全面推行医保经办服务“网上办”、“掌上办”，截至目前，累计网上收件量xxxx件，其中政务x.x收件量为xxx件。三是建立医保服务员队伍。组建窗口引导员，由传统的被动服务转为主动管理，梳理重点服务对象，为医保扶贫救助对象、罕见病患者、外伤患者、特殊病患者等重点人群提供主动提醒、入户走访、上门核查、短信提示、医保代办等个性化服务，让他们感受来自医保系统的关爱和温暖。

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