为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
(一)高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
(二)成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况
1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作
将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
20**年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市县医疗保障局的关心和支持下，在各乡镇(街道)和各职能部门的大力支持下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大和三中、四中全会精神，以人民健康为中心发展理念，积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，认真学习贯彻落实国家、省、市县医疗保障局的医疗保障工作会议精神及20**年重点工作任务，通过开展打击欺诈骗保专项治理工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠，卫健得发展”的良好局势，为我县经济发展和社会稳定做出了积极贡献。现将我中心工作开展情况总结如下：
一、基金运行情况
(一)城乡居民医保基金收支情况：
1、20**年全县城乡居民参保人数为702358人，共筹集基金5.2亿元，上年累计结余1.9亿元，当年度累计可用基金7.1亿元。
2、20**年基金支出6.04亿元。全县共有104.17万人次享受了基本医保补偿，补偿基金5.64亿元，其中住院补偿13.9万人次(含意外伤害补偿8303人次)，补偿基金4.66亿元(含意外伤害补偿0.41亿元);普通门诊补偿78.49万人次，补偿基金0.375亿元;特殊门诊补偿11.78万人次，补偿基金0.49亿元。建档立卡贫困户医保再次补偿共28341人次，再次补偿基金1088.79万元。20**年大病保险(中国人寿保险公司承办)个人筹资标准为56元/人/年，总筹资金额为0.39亿元，大病保险补偿11294人次，补偿基金3221.77万元，累计基金结余1.07亿元。
(二)城镇职工医保基金收支情况：
20**年城镇职工参保人数2.97万人，收缴基本医疗保险金 1.36亿元，其中统筹基金0.82亿元，个人账户0.54亿元;基金支付1亿元，其中统筹基金为7862人次支付医疗费用0.56亿元，个人账户基金支付门诊医疗费 0.44亿元。生育保险参保人数2.09万人，收缴生育保险金593万元。为426人次支付生育保险费用483万元。
二、主要做法及成效
(一) 抓机构改革工作，促班子队伍建设。
20**年5月根据省市县机构改革总体部署，县医疗保障事务中心为原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心进行整合组建，组建后，我中心以政治建设为抓手，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意识”，坚定 “四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开全体干部职工廉政谈话，上廉政党课，增强全体干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。
(二)抓医保基金监管工作，创新手段保民生。
医保基金关系到广大群众的切身利益，是参保群众“救命钱”。为确保医保基金安全，一直以来，我们不断采取多项举措，实现了对医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是持续开展专项治理工作，严厉打击欺诈骗保行为。我们按照省市县医保局关于打击欺诈骗保专项治理工作的总体部署，紧锣密鼓开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动和第一轮及第二轮专项行动“回头看”工作，通过协议医疗机构自查自纠、交叉检查、夜间突击查房、省市飞行检查等手段，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，加大医保基金监管力度，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势。20**年，共查处违规协议医药机构114个，处罚违规基金2287万元入基金专户;协议医疗机构通过全面自查自纠，共查出违规违约行为579人次，涉及金额37613.54元。二是建设实时监控系统，推动医保监管前移。继续利用人脸识别和移动查房系统(App手机查房)，进一步加强了协议医药机构刷卡就医或购药，实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保基金安全。三是开展靶向审核监管，提升基金安全使用。今年我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院总额预算管理、住院床位数控制上限、次均费用控制指标、年度门诊统筹指标等多个指标，并定期开展住院费用分析，动态跟踪医疗费用发生情况。对数据分析异常的医疗机构及时召集负责人进行约谈;对医保核心指标涉嫌异常的医疗机构派监审人员实行高强度、高频次的重点核查、专项检查;加大日常巡查的力度和频度，不断规范医药机构医疗行为，维护全县医保基金的健康运行，提升基金安全使用。20**年按照协议规定予以处理，共核减四个不合理费用358.5万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。在日常的审核过程中，我们严格执行次均费用(按季度考核)和住院床日数(按月考核)控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户， 20**年共核减532.91万元入基金专户。四是坚持治理理念，建多元参与医保监管机制。一方面坚持安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回19.09万元，现还在继续追踪套骗基金。同时，继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用(2万元以上)的真实性勘查服务。20**年共调查17起，已核实了17起住院是真实的。另一方面今年继续发挥稽查大队对全县协议卫生室巡查作用。共督查79个协议定点村卫生室，核减不合理医疗费用140953.25元， 其中约谈定点乡村医生4 人。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，并纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一，切实加强了协议医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。20**年共计办理意外伤害补偿服务8408人次，其中拒付有责任方意外伤害1247人次，拒付医保住院总费用1125.58万元。
(三)抓健康扶贫工作，为贫困群众织密健康“防护网”。
今年继续认真落实省健康扶贫工作总体部署，紧盯扶贫重点，强化扶贫措施。一是财政支持保障有力，确保贫困人口参保全覆盖，20**年我县财政对全县建档立卡贫困人口31316人参保进行全额资助，总资助 688.95万元，确保了贫困人口100%参保。二是形成了“一揽子政策保障，一张清单结算”的模式，确保贫困人员就医少跑腿、少负担。20**年，全县建档立卡贫困户有26529人次享受了健康扶贫“一站式”即时结算，其中门诊“一站式”8195人次，总费用734.93万元，总补偿金额625.56万元;住院“一站式”18334人次，总费用11317.34万元，总补偿金额10553.02万元。大病保险补偿3668人次，补偿金额586.98万元;医保再次补偿17246人次，补偿金额946.88万元。建档立卡贫困人口县域内实际综合补偿率达93.54%，县域外实际综合补偿率达92.18%。
(四)抓特门报账工作，“即时结报”得民意。
今年我们继续抓特慢门诊即时结报工作落实，切实落实了参保群众看病就医报账少跑腿，让医保网络信息多跑路要求。同时，我们主动协调县人民医院，开放了多个特殊门诊窗口，方便参保群众及时办理就医结算。全年享受特殊门诊“即时即报”14.13万人次，补偿基金5568.4万元。其中，城乡居民11.79万人次，补偿基金4931.17万元;城镇职工2.34万人次，补偿基金637.23万元。
(五)抓筹资工作，稳定参保覆盖面。
城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作，也是全面建成小康社会一项重要指标。为抓好这项工作，根据省市县机构改革要求，我县医保部门积极对接县税务部门，于今年7月顺利进行城乡居民医疗保险筹资工作职能移交，为确保全面完成省市县下达的20**年筹资工作任务，我们多次与县税务局、县财政局以座谈会的形式进行协调，并多次向县政府汇报，制定下发了《桂阳县20**年城乡居民医保筹资工作方案》，于10月23日召开全县城乡居民医疗保险筹资动员大会。并继续全力配合税务部门做好筹资宣传、筹资征缴、参保信息录入，同时我县医保部门与税务部门积极对接，不定期地召开联席会议，建立筹资工作联动机制，一是及时解决筹资期间参保群众缴费出现的难点和热点问题，并由医保、税务、银行等工作人员按照包乡镇、包村、包组要求，进村入户指导乡村干部使用银行POS机、下载手机“湘税社保App”、网上银行进行缴费。二是向县政府积极汇报，由县政府督查室、医保局、税务局组成的督查组，深入实地调查部分乡镇居民医保筹资工作进度靠后的原因，现场解决技术上的问题，督促进度缓慢的乡镇立即采取措施，按时完成筹资任务。三是针对医保信息推送渠道不畅通的问题，一方面我县积极向省市医保局汇报，并协助县税务部门向省市税务部门建议扩大参保信息推送渠道、优化参保信息维护，切实维护老百姓参保切身利益;另一方面我县医保局安排27个工作人员积极与税务部门对接，做好参保信登记、修改、维护等工作，并及时与我们医保系统公司后台(网通兴)沟通，对新增、修改、漏推的数据及时补通。截止20**年元月20日，已在我县城乡医保系统参保成功了6678821人，参保率94.72%，稳居全市前三。
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