县巩固提升医疗保障脱贫成效工作方案
为深入贯彻习近平总书记关于扶贫工作重要论述，落实党中央、国务院和省委、省政府关于脱贫攻坚和健康扶贫工作的重大战略决策，根据《xx县巩固提升脱贫成效的实施意见》，针对医疗保障扶贫工作中存在的突出问题和薄弱环节，经研究，决定进一步巩固提升医疗保障脱贫成效，现制定如下工作方案。
1、 工作目标
紧紧围绕实现基本医疗有保障的目标标准，巩固建档立卡贫困人口健康扶贫“五道保障线”，实现贫困患者住院医疗费报销补偿比例达到xx%适度要求，防止不切实际的过高承诺、过度保障。坚决打击定点医疗机构诱导贫困群众无病住院、小病大治的问题，建立打击欺诈骗保长效机制。同时针对贫困群众小病大治、住院赖床等现象进行反向约束，引导贫困群众建立合理心理预期。
二、工作措施
（一）全面核查建档立卡贫困人口参保工作。结合全民参保登记，做好扩面征缴工作。积极协调县扶贫办、县民政局、县卫健委等部门，进行有效信息对接，再次开展农村建档立卡贫困人口参保情况全面核查，及时将新识别的贫困人口纳入医疗保障范围，做到不漏一人。（责任股室：基金监管股）
（二）全面达到贫困人口住院费用报销比例稳定在xx%左右的适度目标。要高度重视贫困人口住院费用报销政策层层加码、保障过度的问题整改工作，全面核查相关人员住院医疗费用报销比例情况。全面落实“五道保障线”，切实减轻贫困人口医疗费用负担，防止因病返贫。（责任股室：待遇保障股）
（三）提高门诊特殊慢性病待遇水平。提高城乡居民门诊特殊慢性病待遇水平。将Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额提高到x万元（与住院统筹基金最高支付限额合并计算），将Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额提高到平均xxxx元。增加慢性病种到xx种。简化贫困人口门诊特殊慢性病审批程序，贫困人口申请享受Ⅰ类、Ⅱ类门诊特殊慢性病待遇，由县人民医院、县中医院直接审核确定，如若贫困人口长期异地就医，可随时到县医保业务大厅办理。（责任股室：待遇保障股）
（四）坚决打击欺诈骗保行为。针对定点医疗机构多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。（责任股室：基金监管股）
（五）加强贫困人口就医行为管理。推动政策、经办、信息、监督四位一体监管，堵塞基金风险和漏洞，规范贫困人口入出院管理，开展住院指标监控，实行分级诊疗，做到有序转诊。严肃查处和纠正扶贫领域定点医疗机构过度医疗等违法违规行为，对建档立卡贫困人口住院比较集中的乡镇（场）卫生院、民营医院进行排查，杜绝定点医疗机构降低入院指征，诱导贫困人口住院，同时严格控制贫困人口目录外费用以及诊疗项目、医用耗材过度使用，切实降低总体医疗费用。建立贫困人口无病住院、住院赖床行为的反向约束。（责任股室：基金监管股）
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