区医保局近五年工作总结及未来五年工作规划

　　xx区医保局自xxxx年x月份成立以来，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、区政府中心工作，始终以新时代中国特色社会主义新思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，狠抓队伍建设，加强医保基金的运行和管理，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。现将近五年工作总结及未来五年工作思路汇报如下：

　　一、近五年工作开展情况

　　（一）聚焦扶贫，民生工程成效显著。一是严格落实“双包”责任。在全区脱贫攻坚工作中承担“十大工程”中的健康脱贫工程医疗保障相关职责，“八大领域”中的基本医疗保险职责，以及xx镇xx村双包帮扶责任。按照区委区政府及扶贫主管部门的统一领导，切实履行主体责任，抓好扶贫“双包”工作，强化单位包村、干部包户各项帮扶责任落实，扶贫工作队长严格驻村开展工作，帮扶干部按月开展入户帮扶工作，有效保障了我区贫困县摘帽考评工作顺利完成。二是健康脱贫工程成效显著。认真贯彻落实《x省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》要求以及《x省健康脱贫综合医疗保障负面清单》制度，认真实施健康脱贫民生工程，对截至xxxx年底在册的全区建档立卡农村贫困人口实施以“两免两降四提高”和“先住院后付费”等为主要内容的健康脱贫综合医疗保障医疗保障政策，贫困人口医药费用综合医保补偿比例达xx%以上，就医负担显著减轻，为如期实现我区贫困县摘帽发挥重要作用。三是建成覆盖全民统筹城乡的基本医疗保障制度体系。参保职工和城乡居民无论住院、慢性病门诊还是普通门诊均可以享受基本医保、大病保险、医疗救助和财政兜底xxx与慢性病门诊补充医保xxx（限于建档立卡贫困人口）四位一体的“一站式”综合医保补偿待遇。四是扎实推进城乡医疗救助。医疗救助职能从民政局划转以来，区医保局主动与区民政局对接，认真了解全区医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作的办理流程及工作中应注意的问题，进一步细化措施，制定经办服务流程，采取多项措施扎实推进城乡医疗救助和城乡居民基本医疗保险民生工程。会同相关部门共同制定我区xxxx年《xx区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。xxxx年城乡医疗救助累计救助xxxxx人次，发放门诊、住院救助资金xxxx万元，xxxx年城乡医疗救助累计救助xxxxx人次，发放门诊、住院救助资金xxxx万元。

　　五年来，全区城乡居民基本医保统筹支出xxxxxx.xx万元，大病保险累计支出xxxxx.xx万元，xxxxxx人次贫困人口获得综合医保补偿，共发生医药费用xxxxx.xx万元，综合医保支出xxxxx.xx万元，贫困人口综合医保补偿比例达xx.xx%。其中，基本医保xxxxx.xx万元，大病保险xxxx.x万元，医疗救助xxxx.xx万元，财政兜底“xxx”补偿xxxx.xx万元，慢性病门诊“xxx”补偿xxxx.xx万元。四项民生工程实施使得因病致贫、因病返贫现象得到有效解决。在此基础上xx区立足实际，因地制宜，制定了xx区补充医保“xxxx”和医疗再救助政策，截至xxxx年xx月xx日，享受待遇xxxx人次，兑付金额xxxx.xx万元，医疗再救助审核通过xxxx人，兑付金额xxxx.xx万元。

　　（二）落实政策，实现城乡基本医疗保险全覆盖。一是积极推进“两保合并”。xx区医保局严格按照《x市统筹城乡居民医疗保障的实施意见》和《x市统筹居民医疗保障工作方案》等文件要求，在积极推动城镇居民医保和新农合两项制度“并轨”，整合为“城乡居民基本医疗保险”，在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等方面逐步实现统一。二是强化参保征缴扩面。五年来，在市局下达参保任务指标的基础上，在区委区政府高度重视下，xx区医保局采取有效措施，强化扩面征缴工作，通过政策宣讲与解读，典型示范带动，以传统“纸媒”加“网媒”进行多样式宣传，让参保群众了解参保时间、程序和方式，利用定点医疗机构接触群众面广的优势，普及医保政策知识，超额完成城乡居民医保参保缴费，年均参保率为xxx%，城乡居民参保意识逐步提高，城乡医保覆盖范围进一步扩大。三是全力做好筹资动员。积极组织召开全区参保筹资动员会、协调会、调度会，做好乡镇经办人员培训。全力做好特殊困难群体参加城乡居民基本医疗保险资助，按照全额、定额补贴标准，分类汇总后确定资助人员名单，确保资助对象不重、不漏。四是加强医共体建设。实行按人头付费的总额预算管理，开通共管账户，确保医保基金专用账户安全、规范运行。

　　（三）强化监管，确保医保基xx全运行。一是持续开展打击欺诈骗保宣传。以打击欺诈骗保宣传为重点，在全区范围内采用多种方式向群众宣传医保政策以及欺诈骗保行为，努力营造全社会共同关注、打击欺诈骗取医疗保险基金行为的良好的舆论氛围。二是发挥社会监督。组织全区xxx家定点医药机构签订维护医保基xx全承诺书，坚决抵制欺诈骗保行为。对群众举报的骗保问题，坚持受理一起、查处一起。xxxx年以来，共处罚定点医药机构xx家（其中，解除医保服务协议x家，暂停医保结算x家，限期整改xx家），追回违规医保基金xxxx.xx万元，移送司法机关x例。三是加大监管力度。积极探索建立医保基金协同监管机制，联合区纪委、区公安分局、区扶贫局、区民政局、区市场监管局、区卫健委成立以分管副区长为组长的全区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作领导小组。加强部门间信息互通，增进沟通协作，开展联合执法，形成监管合力。xxxx、xxxx年，联合区卫健委、区民政局、区财政局等多部门分别开展全区特困供养机构供养人员及建档立卡贫困人口住院诊疗专项治理和双随机”联合执法检查，切实提高监管效率，做到执法事项全覆盖、执法过程全留痕、执法结果全公开。四是加强协议管理。严格落实《关于对x市医XXX点机构实行分级管理的通知》（xx医保秘xx号）、《关于对x市医XXX点机构实行分级管理的通知》等文件精神，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医XXX点机构遵守和履行协议责任，规范医药服务行为。认真开展日常考核和年度考核，将考核结果与“两定”机构次年分级管理评定、服务协议续签、医疗费用总额控制指标挂钩。

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