市医保局过去四年工作总结及今后五年工作谋划
按要求，现将市医疗保障局过去四年及xxxx年工作总结、今后五年及xxxx年工作谋划报告如下：
一、过去四年（xxxx-xxxx年）工作总结
xxxx年x月xx日x市医疗保障局挂牌成立，不断健全完善医保治理体制，xxxx年x月各县（市、区）医保局按期组建，全市医保系统实现上下统一组织架构，管办分离。十几年来分散在人社、卫健、发改、民政等多部门与医保有关的职能有机整合，我市医疗保障改革与制度建设进入新阶段。xxxx年x月x日实现城乡居民医保制度整合，建立起统一的城乡医保制度体系。目前全市以基本医疗保险为主体，大病救助、大病保险为补充，社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系更加健全。
四年来，获批医保基金监管信用体系建设国家试点，试点工作荣获国家医保局总结评估优秀等次，获周喜安副省长和国家医保局基金监管司司长批示肯定；获批长期护理保险制度国家试点，试点成效获国家医保局待遇保障司司长批示肯定；获批参保人员个人信息授权查询和使用国家试点。获批医保电子凭证医院场景下全流程应用试点、医疗保障信息平台建设示范试点、冠脉扩张球囊集中采购试点、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点、基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点、城乡居民医疗保险“同病同保障”待遇试点、高血压糖尿病按人头付费管理试点、医共体按人头总额预算资金使用考核评价试点等x项省级试点，是x省医保系统承担试点任务最多、成效最好的市。
1医保工作综合考核位列全省第一方阵；落实医疗保障重大政策措施真抓实干成效明显连续两年获省医保局通报表扬；在医保扶贫考核和民生工程考核中位列全省第一；在医保系统行风建设专项评价中位列全省第二，《x市长期护理保险让失能老人老有所护》入选全国“学党史 办实事”典型案例；在民生工程社情民意调查中位列全省第三。《xx通过医保服务“微改进”增强群众获得感》被新华社《国内动态清样》刊载，获王清宪省长、刘惠常务副省长批示，省医保局将x医保服务“微改进”作为增强群众获得感的典型案例全省推广。
2.医疗保障能力持续增强。城乡居民医疗保险财政补助标准从xxxx年的xxx元提高至xxxx年的xxx元。截至xxxx年x月底，全市基本医疗保险参保人数xxx.xx万人，参保覆盖率达xx%以上。全市定点医药机构由xxxx年的xxxx家增加至xxxx年的xxxx家。
3.医保待遇水平稳步提升。xxxx年，全市职工医保政策范围内住院费用报销比例超过xx%，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到xx%以上，年度支付限额由xxxx年的xx万元提高至xxxx年的xx万元，慢性病病种由xx种增加至xx种，医疗保险药品目录由xxxx年的xxxx种增加至xxxx年的xxxx种。新冠疫情期间为企业减免保费xxxx万元，在全省率先降低新冠病毒核酸检测价格，医保基金预缴新冠病毒疫苗及接种费用x.xx亿元。
4.药品高值耗材降价惠民。落实xxx种国家、省、市集中带量采购药品、心脏支架、xx个高值医用耗材降价惠民，累计为群众和医保基金减少支出超x亿元。
5.医疗保障扶贫成效显著。打赢医保扶贫收官战，稳定实现贫困人口“基本医疗有保障”，政策实施以来至xxxx年xx月底，解决了xxxxx户因病致贫户医疗保障问题。全市建档立卡贫困人口参保率xxx%，累计财政资助参保资金x.x亿元。落实贫困人口综合医保待遇xx.x亿元，全市贫困人口住院实际报销比例达xx%；慢性病门诊补充报销xxxx万元，实际报销比例达xx%。
6.医保基金监管更加严密。四年来，特别是xxxx年以来，持续保持打击欺诈骗保高压态势，实现全市定点医药机构检查全覆盖，共追回医保基金总额xxxxx.xx万元，医保基金跑冒滴漏得到有效遏制。
7.医保经办服务不断优化。实现xx项医保经办业务“只跑一次”，xx项业务“全程网办”。在全国率先实现慢性病申请鉴定“全程网办”，办理流程由xx个工作日压缩至xx个工作日。与全国xxxxx家医疗机构实现异地就医结算互联互通。全市超过xxx万人激活医保电子凭证，xx家二级以上综合医院实现就诊全流程“医保码”替代“就诊卡”，我市医保业务由“卡时代”迈入“码时代”。
二、xxxx年工作总结
（一）承担市政府工作报告任务完成情况
市政府办未将市医保局纳入xxxx年市政府工作报告重点工作任务主要责任单位，特此说明。其中一项目标任务涉及市医保局，相关任务完成情况如下：
目标任务：实施市域一体化发展工程，推动基础设施和公共服务城乡一体化发展。
牵头领导：刘克胜
主要责任单位：市农业农村局、市发展改革委
施工图涉及医保部门内容：x.对务工返乡人员延长医保参保缴费时间到x月xx日，引导未参保返乡人员参加城乡居民医保，完善城乡居民医保制度，促进分级诊疗。
完成情况：已提前完成。一是加强医保政策宣传，对务工返乡人员延长参保缴费时间到x月xx日，引导未参保返乡人员参加城乡居民医保，截至目前，城乡居民医保参保人数xxx.xx万人，参保率达到xx%以上。二是印发《关于调整x市医疗保险相关政策的通知》、《x市医疗保险转诊转院管理规定》，对各县（市）参保人员除急诊急救外，未按规定办理转诊转院手续在x市市级医疗机构住院就医的，降低其报销比例x个百分点，进一步落实分级诊疗制度，引导参保人员合理就医，促进医疗资源合理分配，提高医保基金运行绩效。三是印发《关于调整我市基本医疗保险特殊药品目录的通知》，将纳入特殊药品门诊管理的药品品种由xx种增加到xx种，进一步保障特殊病患者用药需求，减轻患者医疗负担。
（二）取得的突出成绩和工作亮点（部分内容在过去四年工作总结里已体现）
1.党建引领有新作为。把党史学习教育、巡察、审计整改工作和新一轮深化“三个以案”警示教育作为重要政治任务，统筹部署，协同推进。开展xx项为民服务实事，党史学习教育成效获得省学教办高度肯定。推动党建与业务深度融合，组织“三走进 三服务”活动xx场，“新医保·心服务”党建品牌荣获“市直机关优秀党建品牌”荣誉称号。
2.基金监管有新成效。成立医保、发改、公安、卫健等为成员单位的维护医保基金安全领导小组，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制。开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理及存量问题“清零行动”，在全省率先开展打击基层医疗机构医保违法违规行为专项行动，精心组织交叉检查实现现场检查抽查全覆盖。今年x-x月份，全市共检查定点医疗机构xxxx家，处理违法违规定点医疗机构xxx家，追回医保基金xxxx.xx万元。
3.信用建设有新进展。构建信用承诺、教育、评价、惩戒、修复“全闭环”的信用制度体系。对全市二级以上xx家综合医院、xxxx名医保医师、xx家长护机构、xxx家零售药店及全市参保人进行信用评级。将信用评价结果与年终考核、基金支付、检查频次等相挂钩。将医保信用体系纳入“信用x”管理体系，建立信用联合奖惩机制。
4.精准防贫有新成果。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，实现特困人员、低保对象、脱贫人口、监测人口应保尽保。落实分类资助参保政策，今年x-x月份，全市资助困难群体参加xxxx年度城乡居民医保xx.xx万人，医疗救助资金支出x.xx亿元。落实脱贫人口综合医疗保障政策x.xx亿元，综合医疗累计报销比例为xx.xx%；慢性病门诊补充保障资金支出xxxx万元，慢性病门诊费用实际报销比例为xx.xx%，切实保障有大病患者、重病患者的脱贫家庭不因病返贫。
5.重点改革有新突破。稳步推进DIP省级试点工作。梳理xxxx项一级医疗服务项目价格，规范基层医疗卫生机构医疗服务价格行为。有升有降优化调整护理、麻醉、检验等xx项医疗服务项目价格。制定数字影像服务项目及价格。指导符合条件的公立医院申报“互联网+”医疗服务项目，制定“互联网+门诊诊察费”收费价格，支持“互联网+”医疗服务项目开展。调整医疗保险相关政策，增加职工医保保底政策。出台医疗保险转诊转院管理规定，落实分级诊疗制度。开展非乙类医用设备集中采购计划合理性评审工作，减少采购资金约xxxx万元。在全省率先完成第一批国家集采药品结余留用资金拨付工作，向全市xxx家公立医院拨付奖励资金xxxx.xx万元。
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