一、事故概况
20**年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
20**年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出B区大门;于12：58：57过A区大门;于12：59：25过A区二门;于12：59：34过A区地磅房;于12：59：40过A区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。P300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由**机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4.电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见：
1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。
2.对**管理部根据**企(2011)**号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的，每万元增扣500元)。
3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
****办公室**年**月**日
20**年11月25日17时39分左右，XXX三木物流有限公司丙烷输送管道泄漏引发火灾，至26日上午8点48分，明火完全熄灭。事故造成2人受伤，直接经济损失44万元人民币。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定，根据XXX市人民政府授权，20**年11月28日，XXX市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、港口局、质监局、公安消防支队、XXX海事局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托司法鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请5位专家组成专家组对事故原因进行分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
(一)事故单位情况
XXX三木物流有限公司(以下简称三木物流)于20**年8月5日在泰兴市工商行政管理局注册成立。经营范围：危险品运输;危险化学品批发、零售;港口货物装卸、仓储和港内驳运等。
该公司建有3组球罐，分别是V100球罐组，共6只球罐编号为V101-106;V200球罐组，共5只球罐编号为V201-205;V400球罐组，共8只球罐编号为V401-408。建有2组常压罐分别是V300罐组，共8只立式储罐编号V301-308;V600罐组，共xx只立式储罐编号为V601-6xx。另建有液体化工码头和通用码头各一座。
20**年1月25日，该公司取得泰兴市港口管理局颁发的《港口经营许可证》，许可作业危险货物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44种。
(二)发生泄漏输送管道建设情况
本次发生泄漏的输送管道编号为PL-Z0401，沿V307储罐围堰南侧东西向地面敷设，长约78m，西端连接至通向码头的管道，东段入地连接V400球罐组，管道中间设置滑动支座，用发泡聚氨酯进行隔热保温。管道设计输送介质丙烯(液)、温度50℃、压力2.5MPa，操作温度30-35℃。
PL-Z0401管道属于三木物流罐区三期改扩建项目的变更项目。该变更项目于20**年3月25日取得XXX市发改委立项批文(泰发改发〔20xx〕93号)，20**年11月xx日取得XXX市安监局安全条件审查批复(XXX监〔20xx〕252号)，20**年5月5日取得安全设施设计审查意见书(泰危化项目审字〔20xx〕002号)，20**年11月10日开始进行试生产，20**年8月21日通过竣工验收。
20**年9月，三木物流经泰兴市港口管理局批准，将V400球罐组及附属管道(包含本次发生泄漏PL-Z0401管道)原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷。
(三)现场勘验及物证鉴定情况
PL-Z0401管道东侧入地端向西第四个滑动支座处向东位移约35mm，焊接在该管道上方的安全阀侧管在角焊缝热影响区发生脆性裂断，裂断处位于安全阀侧管根部上方约5mm处。
二、事故经过和救援情况
(一)事故发生的经过
20**年11月25日xx时40分左右，装载液化丙烷的巴哈马籍卡拉维拉号货轮停靠三木公司液体化工码头，办理海关手续。15时左右开始驳接管道。xx时30分左右启泵，通过PL-Z0401等连接管道向V401、V402球罐输送丙烷，在输送丙烷过程中，码头班长王小华发现码头就地温度显示仪的温度在-2℃到-3℃之间后,立即通知孙夏(船代)提升货轮丙烷输送温度，但后来温度继续下降到-6℃到-7℃，王小华便上船协调停止进料，17时左右，停止进料，此时就地温度显示仪显示温度-17℃到-18℃。17时20分左右，温度上升到0℃以上，第二次启泵。17时35分左右，罐区班长樊斌在中控室通过视屏发现V307储罐附近有泄漏，随即戴上防毒面具赶赴现场，并用对讲机通知操作工常跃跃。17时36分，樊斌和常跃跃先后到达泄漏区域，发现PL-Z0401管道发生泄漏，但因现场丙烷汽化，能见度极低，两人未能找到泄漏点。17时38分左右，樊斌通过对讲机通知王小华立即停止输送丙烷，王小华随即通知货轮的工作人员停泵，同时关掉与货轮连接管道的手动阀门。17时39分40秒，泄漏点出现火苗，39分50秒火苗沿排水沟迅速扩散，出现大面积过火，40分05秒过火区域收缩，集中在泄漏点喷射燃烧。
(二)应急救援情况
火情发生后，现场人员立即拨打119报警，中控室操作人员端娟立即关闭V400罐组各球罐的自动切断阀，开启喷淋设施降温。
17时59分左右，泰兴经济开发区专职消防队赶到现场灭火。泰兴、XXX等消防官兵及有关专家技术人员相继赶赴现场参加救援，通过补充氮气和保护降温等措施，控制管道内残余丙烷在泄漏处稳定燃烧。26日早晨8点48分，明火完全熄灭。
接到事故报告后，XXX市安监局主要负责人受市委、市政府领导委托第一时间带队赶赴现场指挥救援。XXX市港口、质监等部门负责人，泰兴市委、市政府领导及相关部门负责人也在第一时间赶赴现场参与指挥救援。
(三)人员伤亡及直接经济损失情况
1、人员伤亡情况
事故造成2人受伤。
2、事故造成的直接经济损失
事故造成丙烷泄漏39.8吨，部分管道损毁，直接经济损失44万元人民币。
三、事故原因和性质
(一)事故直接原因
本次火灾事故的直接原因是安全阀侧管断裂，丙烷大量泄漏，高速喷出的丙烷与不规则断口摩擦产生静电火花，点燃周边弥漫的丙烷气体，引发火灾。
(二)事故间接原因
1、温差应力是引发侧管断裂的原因
PL-Z0401管道设计操作温度是30-35℃，但本次事故中，在第一次启泵输送丙烷时，最低温度达到-17℃到-18℃，造成管道发生轴向收缩，产生位移，由于安全阀侧管刚性连接，从而产生拉力，导致安全阀侧管的角焊缝焊接热影响区发生裂断。
2、未严格执行码头驳接的工艺要求
三木公司制定的《丙烷球罐(卸船)的操作规程及注意事项》要求，管道温度高于0℃。但王小华违规操作，第一次启泵时的最低温度达到-17℃到-18℃，大量低温液化丙烷进入管道，导致管道材料遇冷发生变形。
3、未严格执行变更管理的规定
20**年9月份，三木公司将V400球罐组及附属管道(包含本次发生泄漏PL-Z0401管道)原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷，但对变更带来的安全风险认识不足，未委托原设计单位对安全设施进行变更确认，也未委托具备资质单位进行安全评价，落实消除和控制安全风险的措施。
4、对事故管道的工艺监控措施缺失
发生事故的丙烷输送管道仅在码头和着火点两处设置了就地温度显示仪，且没有设置不间断采集和监测系统与码头中控室和罐区中控室连接，中控室无法监测、监控丙烷输送温度。
(三)事故性质
经调查认定，XXX三木物流有限公司“11·25”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)事故责任单位处理建议
三木物流，未能严格履行变更安全管理规定，未能督促作业人员严格执行岗位安全操作规程，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有责任，按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由XXX市安监局对三木物流处以罚款。
(二)事故责任人员及处理建议
1、刘霞，三木物流法定代表人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由XXX市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
2、汤益平，三木物流总经理，负责公司日常管理工作，未能督促有关人员切实履行变更管理程序，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由XXX市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
3、高剑，三木物流分管安全生产副总经理，未能严格履行变更管理程序，对作业人员岗位操作规程教育培训不到位，隐患排查治理工作缺乏针对性，对事故的发生负有责任，建议由XXX市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
4、王小华，三木物流码头班长，负责码头接卸作业，违反公司操作规程，对本次事故的发生负有责任，建议由三木物流按照公司有关规章制度予以处分。
五、事故防范和整改措施建议
1、三木物流应认真吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。
一是应严格执行危险化学品安全管理的相关规定，强化变更安全管理，对工艺条件发生变化的，必须经原设计单位对变更安全条件进行确认，对变更可能带来的安全风险，要制定切实可行的消除和控制安全风险的措施，坚决杜绝未经设计确认，擅自变更生产工艺的情况发生。
二是应制定切实可行的岗位操作规程，明确异常状况下的处置措施，加强对操作人员的安全教育培训，认真落实岗位操作规程，避免由于操作不当引发的事故。
三是应与相关协作单位签订安全生产协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，将相关协作单位纳入本单位统一安全管理。四是应立即对所有长输管道及其侧管、支管进行检查，消除刚性连接结构，加装温度监测、监控系统。五是恢复生产前，要举一反三，在全厂范围内进行全面细致的隐患排查，确保生产安全。
2、相关危险化学品仓储经营单位，也应从本次事故中吸取教训，对本单位危化品输送管道开展一次认真彻底的全面排查，凡涉及输送低温、冷冻液体等长输管道的侧管、支管、支座等一律不得采用刚性支座固定，避免由于温差剧变，导致金属材料热胀冷缩，引起管材设施破坏，发生事故。
3、港口监管部门也应从本次事故中吸取深刻教训，一是加强对危化品仓储经营企业工艺变更的安全监管，参照相关部门危险化学品安全监管的规定，制定更严格的监管细则，督促企业进行深入细致的风险分析，落实全面可靠地对策措施，杜绝由于工艺变更带来的生产安全事故。在事故报告批复后一个月内，对已行政许可的工艺变更要进行一次全面复查复审。二是加强对港区内危化品管道特别是长输管道的安全监管工作，督促企业安装、改进自动化控制和连锁切断装置。三是加强对危化品仓储、输送企业的安全检查指导，帮助企业提升隐患排查治理水平，切实消除事故隐患。
4、泰兴经济开发区管委会也应认真吸取事故教训，进一步落实属地监管责任，加强对辖区内危险化学品仓储经营企业的检查，督促企业严格执行国家法律法规、标准规范的要求，加大隐患排查治理力度，切实消除各类事故隐患。
20**年11月20日8时42分许，位于XXX市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号的美梦床上用品仓库(兼顾生产功能，无营业执照，以下简称“谭约东村134号无照床上用品厂”)发生一起较大火灾事故(以下简称“11·20”较大火灾事故)。事故造成6人死亡，1人受伤，过火面积约1600平方米，直接经济损失约707.12万元。根据《安全生产法》、《消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局党组成员、执法支队支队长王荣初任组长，市纪委常委崔海滨、市公安消防局副局长杨舜、南海区委常委、常务副区长蔡汉全任副组长，市安全监管局、市公安局、市公安消防局、市监察局、市法制局、市质监局、市总工会和南海区人民政府、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区“11·20”较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和检测鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况
事故发生单位“谭约东村134号无照床上用品厂”，是一家无照企业，位于XXX市南海区大沥镇联安社区谭约村(土名“竹树脚”地段)，实际投资人、控制人刘潭飞，日常管理者雷盛龙，主要从事床垫、被芯、被单等床上用品及原材料、半成品、成品的生产、储存、经营，经事后勘查确认其为生产、仓储、住宿“三合一”场所。
(二)事故发生单位责任人基本情况
1.刘潭飞，男，汉族，XXX省XXX市人，1971年1月出生，群众，“谭约东村134号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。
2.范伯泉，男，汉族，XXX市南海区人，1952年7月出生，群众，事故发生地谭约东村134号厂房实际控制人、收益人、消防安全责任人。
(三)事发建筑物权属及租赁情况
事故发生地XXX市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号地块为XXX市南海区大沥镇联安社区谭约三股份合作经济社(以下简称“联安社区谭约三股份合作经济社”)集体所有，已有1165.9平方米取得国土使用证明。
1992年，范伯泉租用该地块之土地，租期从1993年1月至20**年12月共40年。随后范伯泉自行建筑厂房用于出租获利，其建设的厂房没有任何报建审批手续。20**年8月因建筑物老化损毁严重，范伯泉随即对厂房进行非法改扩建。
20**年12月范伯泉完成非法改扩建工程后，随即将厂房出租给刘潭飞及其女婿雷盛龙，用于生产、储存、经营床上用品，合同租期由20**年12月1日至20**年11月30日止。20**年3月，刘潭飞、雷盛龙因经营需要，采用钢结构将厂房内部改造为三层，首层用于生产加工，二、三层做仓库及员工临时居住使用。
(四)事发建筑布局情况
事发建筑为钢结构带泡沫彩钢板厂房，厂房占地面积约1100平方米，东面长60.7米，南面宽25米，西面长53米，北面宽32米，为不规则形状厂房。高度约8米，内部三层，首层为生产加工场所，二、三层为仓库。厂房北面为水沟、民房，东南面毗邻一排临街商铺，东北面毗邻两层建筑，西面为玻璃模具厂和清洁用品有限公司厂房。
图(1)“11·20”较大火灾事故现场方位图
东北面毗邻的两层建筑，楼梯位于两层建筑与东侧毗邻的店铺中间，一楼为办公室，二楼为一房一厅一阳台结构，北侧为带卫生间的卧室，中间为客厅，南侧原为阳台，被改建后南侧为过道和三个小房间。厂房新建的顶棚覆盖两层建筑的阳台部分，并与阳台部分原有的顶棚重叠，两层建筑的二楼局部住宿区域与厂房内部之间未采用实体墙彻底分隔。
图(2)“11·20”较大火灾事故东北面阁楼平面图
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
20**年11月20日8时42分许，“谭约东村134号无照床上用品厂”员工黄友斌发现在其操作的围边机约七八米处、离厂门口约10米处的饮水机插线板旁的半成品海绵开始起火，随后其用手持式灭火器尝试灭火，但未能控制火势，随后其边呼救边逃离火场。由于该事发单位存放有大量海绵、椰棕垫等易燃可燃物，火势迅猛，急速扩大至整个厂房，烧损了生产工具、原材料及成品、半成品等物品一批，同时波及了厂房东北面二层住宿区域，导致局部烘烤和烟熏，造成现场工人侯新红、阿说尔哈(尸检报告显示，两人均符合生前烧死)和厂房东北面两层建筑内4名被困人员雷盛龙、刘清燕、刘佳琪、刘晓虎(尸检报告显示，4人均符合一氧化碳中毒死亡)共6人死亡，黄友斌1人受伤(从事故现场逃生后，自行前往盐步医院救治)。
死伤者具体名单如下：
1.死者基本信息
(1)雷盛龙，男，27岁，身份证号：431***********6358，户籍地：XXX省XXX市桂阳县飞仙镇清口村4组，谭约东村134号无照床上用品厂负责人之一。
(2)刘清燕，女，23岁，身份证号：431***********6526，户籍地：XXX省XXX市北湖区涌泉派出所涌泉居委五岭大道16号3栋36号，雷盛龙之妻。
(3)刘佳琪，女，1岁，无户籍，雷盛龙和刘清燕所生育之女。
(4)刘晓虎，男，19岁，身份证号：431***********6334，户籍地：XXX省XXX市桂阳县飞仙镇湾岭村8组，谭约东村134号无照床上用品厂职工。
(5)侯新红，男，41岁，身份证号：432***********6150，户籍地：XXX省XXX市桂阳县古楼乡久长村1组，谭约东村134号无照床上用品厂职工。
(6)阿说尔哈，男，18岁，身份证号：513***********1339，户籍地：XXX省普格县文坪乡麻窝凼村6组52号，谭约东村134号无照床上用品厂职工。
2.伤者基本信息
黄友斌，男，39岁，身份证号：362***********043X，户籍地：XXX省赣县小坪乡黄坪村禾廖背组2号，谭约东村134号无照床上用品厂职工，在事故中烧伤。
(二)事发单位应急处置情况
火灾发生初期，现场人员刘潭荣、黄友斌曾尝试灭火，但未能控制火势，随后离开火场，未向相关部门报告事发单位的相关情况及火场信息。事发单位负责人刘潭飞在火灾发生后一度前往事故现场，但未进行事故救援，也未与现场救援人员联系，后在事故救援期间逃离现场且手机关机，直到11月21日08时左右前往盐步派出所投案。
(三)地方政府及相关部门响应情况
20**年11月20日8时46分，XXX市公安消防支队“119”指挥中心接警后，立即调派南海区公安消防大队大沥中队、盐步专职队共6台车，18人赶赴现场处置，随后增派桂城中队、里水中队、黄歧专职队共6台车，24人前往支援。9时12分，盐步专职队、大沥中队先后到达现场开展灭火。9时27分，南海区公安消防大队指挥部携增援力量到达现场加强灭火攻势。同时，对周边的厂房及民居进行人员搜救，疏散周边群众，成功疏散共计60余人，挽救财产价值约200万元，在对厂房东北面两层建筑的内部进行强行搜索时，发现有4名被困人员倒卧于二层房间内，随即移交医护人员进行抢救。
9时45分，现场明火基本被扑灭。由于火场清理难度较大，且要保证整个火灾现场的完整性，为后期火灾调查提供有利依据，大队指挥部要求参战官兵利用金属切割机在水枪掩护下，逐步排查搜寻现场，最大限度地确保万一有人员被困于废墟之下而不受到二次伤害。由于现场坍塌的为三层钢结构带泡沫彩钢板厂房，二、三层楼板的竖直承重柱，厂房的泡沫彩钢板屋面过火后弯曲变形严重，倒塌后离地面距离参差不齐，内攻破拆灭火和搜救力量推进速度受到极大影响，直至当天下午18时左右，在厂房内先后发现2具被掩埋较深的遇难者遗体。后经过近两个小时的清理，两名被困者遗体才完整被清理出来。
事故发生后，各级党委、政府高度重视。市委书记鲁毅于事发当晚20时50分到达现场指导应急处置工作。市长朱伟，市委常委、南海区区委书记黄志豪，副市长、市公安局局长邓建伟，南海区委、区政府等领导同志先后于20日上午接报后立即赶赴现场指导事故救援工作。11时40分，市、区领导召集相关部门部署现场救援的各项措施;14时30分，南海区组织召开事故现场会布置事故处置及善后工作。南海区公安、消防、应急、安监、宣传、卫计、环保等部门和大沥镇也按照各自的职能职责，迅速响应，有效参与事故应急处置工作。
(四)应急处置评估
事故发生后，市、区党委、政府高度重视，领导靠前指挥，指示部署事故救援、家属善后、舆情引导、隐患排查等一系列工作。总体而言，各级政府、相关部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。但是，事故应急处置工作仍存在不足之处：一是信息报送和发布的准确性亟待提高，上报的过火面积与事故调查组核实的数据相差甚远。二是对事故现场信息收集手段有待加强，收集效果有待提高，是导致先期公布4人死亡，后续公布又发现2人死亡的重要原因。
(五)医疗救治和善后处理情况
各级党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，积极妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至20**年12月28日，2名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及家属安抚等善后工作完成，另外4名遇难者的身份已确认，大沥镇的善后工作组目前正与4名遇难者家属进行赔偿和善后工作的协商(这4名遇难者均为经营者的亲属，目前遇难者家属正回乡办理相关证明中)。至20**年12月28日，1名伤员已基本治愈，预计20**年1月10日前出院。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、自燃、雷击等因素引起火灾的可能。
认定此次火灾事故的直接原因为：“谭约东村134号无照床上用品厂”首层中部距离西墙10m，距离北墙9.6m的2m×2m的范围内的电气线路故障短路引燃周边可燃物起火，导致火灾发生。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：“谭约东村134号无照床上用品厂”屋顶使用的泡沫彩钢板和生产区域内阁楼使用木材等可燃性建筑材料;生产区域内无序堆放大量生产原料、半成品、成品;未按照规定设置消防通道;生产区域和住宿区域未采用合格有效的实体防火墙进行隔离，该厂生产作业未采取基本有效的消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。
(二)间接原因
1.“谭约东村134号无照床上用品厂”消防安全主体责任不落实，内部安全管理混乱，是事故发生的间接原因。
(1)“谭约东村134号无照床上用品厂”没有建立消防安全管理制度，消防安全无人具体负责，未对员工进行消防安全知识培训，未开展消防安全演练，存在严重消防安全隐患;从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法及时、有效逃生;未落实安全生产责任制，未建立健全安全管理制度、安全操作规程;企业内部组织管理松散，未落实、执行安全生产责任制及安全生产规章制度，未签订劳动用工合同，未参加工伤保险。
(2)“谭约东村134号无照床上用品厂”主体厂房未经规划、建设、消防、环保等部门审批验收，厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，车间内存放海绵、椰棕垫及可燃杂物，不具备消防安全条件，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的锌铁棚更增加了火灾负荷，严重影响了人员疏散和火灾扑救。
(3)建筑物消防安全存在“先天不足”。从起火建筑物使用情况来看，属于生产、仓储、住宿“三合一”的场所，起火建筑是违章建筑，建筑屋顶为彩钢板，内部增建阁楼为钢结构，增加火灾荷载;生产区域与居住区域未按照规定进行防火、防烟分隔。火灾发生后，大量有毒烟气封住逃生通道，并迅速扩散到居住区域，导致被困人员吸入有毒烟气，造成逃生自救困难。
(4)事故单位实际控制人刘潭飞没有组织火灾初期扑救并逃离火灾现场，未及时向相关职能部门及现场救援人员报告火场情况，严重迟滞火灾救援进度。
2.相关责任单位监管责任落实不到位是事故发生的间接原因。
(1)联安社区谭约三股份合作经济社作为发生火灾事故地块的业主单位，对出租地块的建设采取纵容的态度，致使建设未经相关部门审批、建筑物不符合相关标准及安全生产条件;对出租地块以租代管，放纵违章;在日常对工业区的督促检查过程中，没有建立安全管理制度，没有认真落实消防管理部门的要求，未尽安全管理基本职责。没有及时上报各有关职能部门对涉事企业的违法行为进行查处，对事故的发生负有管理责任。
(2)联安社区消防安全管理责任落实不到位。贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。事故发生地位于联安社区辖区内，联安社区安全消防站对辖区内消防安全管理负有相应的职责，经查阅联安社区安全消防站上报大沥镇防火办隐患排查台帐及询问联安社区安全消防站工作人员发现，联安社区安全消防站先后两次发现事发单位在车间内违规住人、私拉乱接电线，并对其进行停电处理，要求限期整改，但后续未能采取强有力的措施跟进和督促落实整改，并且没有将违规住人的违法线索报送至相关职能部门，对事故发生负有属地监管责任。
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