为认真贯彻落实省政府主要领导和主管领导批示精神及省医疗保障局《关于开展医疗保障基金全面排查整治工作的通知》(冀医保字〔2020〕1号)要求，巩固我县20**年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的查处力度，维护医疗保障基金安全，结合我县实际，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，全面贯彻落实党中央、国务院和省委省政府坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持标本兼治，积极构建定点医药机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处相结合的常态工作机制，巩固基金监管高压态势，努力营造“不敢骗”、“不能骗”、“不想骗”的基金监管新格局，切实守好百姓的“救命钱”，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
二、整治任务
坚持问题导向，充分结合前期打击欺诈骗保发现的问题，对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。突出排查整治七个方面的问题：
(一)虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金;虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等;将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。
(二)串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目;将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换;目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。
(三)违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费;将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费;将未批复收费的项目进行收费;项目打包组套多收费、分解收费等。
(四)协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。
(五)诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药;超医保限定支付范围用药、超适应症用药。
(六)定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不一致，采购流程不规范;内部制度不健全、管理不规范;病历书写不规范，病程记录不完整等。
(七)医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行;查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回;涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理;未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。
三、方法步骤
此次排查整治工作从1月中旬开始，到3月31日结束，分三个阶段组织推进。
(一)动员部署阶段(1月中旬)。成立排查整治工作领导小组，明确分工，压实责任;结合我县实际，制定排查整治方案，层层进行动员部署，采取印发宣传品、制作宣传展板、悬挂横幅等形式，广泛宣传医疗保障法律法规、有关政策及省医疗保障局通报的典型案例，确保排查整治工作家喻户晓、深入人心。
(二)全面排查阶段(1月下旬至3月下旬)。全面排查整治分三个层面同步推进：一是医XXX点医药机构组织自查。建立医药机构自查自纠每日登记、统计制度，集中时间和力量，对照此次排查整治“七个方面”问题，逐项进行自查自纠，坚持立行立改，确保违规问题得到及时规范整改。二是组织拉网式排查。成立联合检查组，对县内定点医药机构逐一进行检查，实现排查整治全覆盖，排查整治工作检查底稿及整改台帐按照要求装订存档。三是县排查整治工作领导小组将适时抽调相关部门人员组成飞行检查组，对我县定点医药机构进行抽查。
(三)整改提高阶段(3月底前)。针对问题，剖析原因，完善整改措施，制定整改工作台帐，设定整改限期，责任落实到人;梳理排查整治工作情况，逐级上报工作总结。4月5日前，排查整治工作报告经主要领导签字后报送县排查整治工作领导小组办公室。排查整治工作报告要详细说明已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况;所排查定点医药机构名单及存在的问题、整改时限等台帐作为附件一并上报
四、保障措施
(一)加强组织领导。县政府成立由县长任组长，分管县领导任副组长，县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监管局、县财政局等主要负责同志为成员的滦南县医疗保障基金全面排查整治工作领导小组。领导小组办公室设在县医疗保障局，具体负责排查整治工作的组织落实、监督检查和沟通协调等工作。
(二)加强舆论宣传。通过报纸、广播、电视等主流媒体宣传的同时，充分借助网络、微信、公众号等新兴媒体的力量，公布群众举报电话，发挥群众、媒体监督作用，推动排查整治工作向纵深发展，确保排查整治工作家喻户晓、人人皆知。
(三)加强协调联动。排查整治工作时间紧、任务重、要求高，要科学筹划，统筹推进，确保效果。要注重整合医保、卫健、公安、财政、市场监管等部门的力量，建立联席会议、信息共享、联动执法机制，密切配合、通力合作，做到上下联动、同步推进，形成持续强化医保基金监管工作的合力。
(四)加大整改力度。坚持立行立改，根据不同问题制定整改工作台帐，设定整改限期，责任落实到人。排查整治过程中，对能即时整改的问题，必须当场整改，留存相关证据材料，并将问题及整改情况写入现场检查工作底稿，经办人员签字确认;对不能现场整改的问题，要写入工作底稿，根据具体情况分类制定工作台帐，说明问题原因，制定具体措施，明确整改完成期限，指定具体负责人;对于不能整改的问题，按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定，依法依规做出处理决定。
(五)严格责任追究。排查整治过程中发现的违规问题，视情节严重与整改措施进行处理，凡主动整改主动退缴违规资金的可酌情从轻处理;对定点医药机构自查自纠不到、不彻底，发现问题隐瞒不报、违规资金不上缴的，依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的，移交公安机关处理。对排查整治工作开展不及时、不到位，消极应付的，约谈相关部门负责人，全县排查整治工作结束后，如再有新发生骗保案件的，将从严从重处理，追究相关部门监管责任。
(六)严守工作纪律。落实工作调度和定期通报制度。对相关责任部门工作开展不力、不作为、慢作为以及查处案件不坚决、处理不到位的，坚决问责通报。要坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序，不得收受检查对象的礼品、宴请和参与其相关活动。
为贯彻落实《20**年XXX省医疗保障基金专项治理工作方案》，进一步加强全市定点医药机构监督管理，规范医药服务行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实维护医保基金安全和参保人员权益，现决定在全市范围内开展医疗保障基金专项治理工作，经研究并结合全年基金监管工作安排，特制定本工作实施方案。
一、指导思想
深刻领会医保基金监管的重要政治意义，贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，提高医保基金的使用效率，坚决打击欺诈骗保行为，有力保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。
二、工作目标
通过对全市范围内所有定点医药机构进行全覆盖专项治理，促使定点医药机构遵纪守法，规范医药服务行为，建立自我约束机制，强化参保人员和医药机构的法律意识。同时及时解决专项治理过程中发现的医保协议不完善、经办管理不到位、政策制定不科学等问题，探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，不断提高医疗保障监管效率。
三、组织领导
为确保此次专项治理工作有效开展，我市已成立全市医疗保障基金专项治理工作领导小组，办公室设在市医疗保障局，具体负责专项治理工作的组织协调和日常工作。各县(区)医疗保障局要结合实际制定本地区专项治理工作实施意见或实施细则，成立相关工作领导小组和工作机构，安排专人负责专项治理工作。
四、职责分工
市医疗保障局负责制定全市专项治理的工作实施方案，负责组织实施、督查指导、协调市本级和各县(区)开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题;负责沟通协调市公安、卫生健康、市场监督、纪检、审计、财政等部门，建立监管工作协调机制及联系会议制度，加大对欺诈骗保行为的打击力度;负责组织对全市专项治理工作的抽查复查，并负责总结、宣传专项治理工作取得的成绩，以加强社会公众对定点医药机构的了解和监督。
各县(区)医疗保障局要认真组织开展治理检查工作，必要时联合公安、卫生健康、市场监督、纪检、审计等相关部门，或借助第三方力量开展检查。并及时进行宣传发动，充分利用集中宣传月、新闻媒体等方式进行舆论宣传，形成打击欺诈骗保的高压态势。
市医疗保险管理局负责具体安排指导、督导全市专项治理检查工作及市本级定点机构专项治理检查，各县(区)医保经办机构按照医疗保障行政部门和市医疗保险管理局统筹安排，负责辖区内定点医药机构的专项治理检查工作，开展舆论宣传。
各定点医药机构要根据专项治理工作实施方案，认真进行自查自纠，及时进行整改完善，强化内部警示教育，调动工作人员积极性，配合专项治理工作的有序推进。
五、专项治理工作安排
(一)检查对象
全市所有定点医药机构(包括已开展专项检查的单行支付药品和病案质量检查的定点医药机构)，全部列为此次专项治理的检查对象。
(二)检查内容
1.二级及以上医院(含专科医院)。每家医院至少抽取6种耗材(3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等，3种低值耗材含记费输液器、氧气面罩、一般手术材料等)进行进货、使用和收费等进销存相符检查;以医院上传医保信息系统的仪器治疗收费项目(包括体外反搏、电子生物反馈、各种电频、微波、光治疗、理疗等)为准，检查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵(以仪器说明书为准，下同)与收费项目内涵(以《全国医疗服务价格项目规范(20**年版)》为准，下同)是否一致，延伸至费用检查;抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性，重点在中医外治、针剌、炎法等;抽查医院取消耗材加成后执行新的医疗服务价格的情况，检查医院是否存在虚假取消耗材加成的情况;检查医院是否严格执行医保用药范围的情况。
2.二级以下医院(含专科)、社区、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材进行进货、使用和收费等进销存相符检查;询问、走访在院和出院病人，排查诱导住院、虚假住院情况，检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况;检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目，排查使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费真实性;抽查取消耗材加成后执行新的医疗服务价格的情况，检查是否存在虚假取消耗材加成的情况;检查是否严格执行医保用药范围的情况;检查仁和区、盐边县、米易县县(区)级公立医疗机构(包括乡镇卫生院)执行医疗保障和健康扶贫政策的情况。
3.定点药店、无住院的社区、门诊部、诊所。抽查5种销量排前的药品进行进销存相符检查;检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品的行为;检查药店药师在岗情况。
4.参保人员。通过核查垫付费用报销单据以及询问、回访出院病人，引进商业保险公司进行第三方核查等方式，重点核查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。
(三)检查方式
由于此次专项检查时间紧、任务重，决定采取专项检查与全覆盖检查结合、重点检查与大数据分析检查结合、现场检查与智能审核普查结合、县(区)自查与市局抽查结合的方式进行，同时充分利用执法记录仪、密拍仪、录音笔等工具进行暗访、突击、抽查、走访出院病人等方式全口径(含异地)检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。
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