(内容包括：收养目的、不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证及其它的有关事项)
(贴照片处)
申请收养人签名(男)
(贴照片处)
申请收养人签名(女)
申 请 收 养 人 情 况
送 养 人 情 况
(下表由登记机关填写)
被 收 养 人 情 况
说 明
一、填写申请收养人情况表的说明：
1、申请收养人情况各项由收养人如实填写。申请收养人为外国人的，姓名应与护照用名一致。
2、“身份证件号”栏，外国人填写社会安全号(社会保险号)或其他有效身份证件号。
3、“健康状况”栏内填写申请收养人有无残疾或其他疾病。 4、“婚姻状况”栏内填写“未婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。
5、“经济状况”栏内填写申请收养人全年收入总和。 二、填写被收养人情况表的说明：
1、被收养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申请收养人填写。
三、填写送养人情况表的说明：
1、送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申请收养人在“送养人情况表”内说明。
2、送养人是福利院的，由法人代表在“送养人意见”栏内签署意见。
收 养 登 记 询 问 笔 录
询问时间 询问地点 询问人姓名 询问人工作单位
询问内容：
询 问 笔 录 说 明
一、询问对象包括申请收养人、送养人、年满10周岁以上的被收养人和其它认为应当询问的人。对每个询问对象应当分别询问。
二、对申请收养人的询问内容包括：
姓名、职业、年龄、子女及其他家庭同居人员、健康状况、家庭收入、申请收养的被收养人姓名、年龄、健康等的基本情况和是否自愿收养、收养目的、在收养过程中支付的费用(抚养费、捐赠费及其他)。
申请收养人是外国人的，还应包括是否有犯罪记录。
三、对年满10周岁的被收养人的询问内容：
姓名、年龄、在明确收养后果的前提下，是否自愿同意被申请收养人收养的明确意思表示。
四、对送养人的询问内容包括：
姓名、职业、与被送养人的关系、送养原因、是否自愿送养、在送养过程中收取的费用(抚养费、捐赠费及其他)和有关被送养人的姓名、年龄、健康及来源等基本情况。
本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
收养人签名 收养人签名
年 月 日 年 月 日
收养人情况
姓 名 (男) (女)出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 子女情况 亲生子女(男) 个(女) 个继 子 女(男) 个(女) 个养 子 女(男) 个(女) 个 亲生子女(男) 个(女) 个继 子 女(男) 个(女) 个养 子 女(男) 个(女) 个家庭年收入 住 址 联系收养的收养组织名称
送养人情况(1)
社会福利机构名称 单位地址 联系电话 法定代表人姓名 经办人姓名 (男/女)经办人身份证件号 经办人职务 送养机构的意见 (填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见)送养机构公章 送养机构法定代表人签名：社会福利机构业务主管机关领导签名、盖章 年 月 日
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